《廣西職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）于1月1日起施行（此前報道）。醫(yī)保個人賬戶為什么要改革？明年起劃入個人賬戶的錢變少，個人待遇會下降嗎？1月14日，自治區(qū)醫(yī)療保障局召開新聞發(fā)布會，就公眾關(guān)心的廣西職工基本醫(yī)保改革相關(guān)熱點問題作出解答。

        門診看病每次都要600元以上才能報銷嗎？

        問：此次改革，職工醫(yī)保參保人在普通門診看病，有600元的報銷起付線標準。參保人在普通門診看病每次都要達到600元以上才能報銷嗎？

        答：職工參保人在普通門診看病發(fā)生的費用，在改革前基本是由個人賬戶解決，沒有統(tǒng)籌基金支付。本次改革實現(xiàn)了職工普通門診統(tǒng)籌保障制度從無到有的轉(zhuǎn)變。參保人員享受門診統(tǒng)籌保障，600元的起付線標準是在一個年度內(nèi)累計計算，不是每次看病都要600元以上才能報銷。

        以在一級定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診看病為例，參保人今年第一次在門診看病發(fā)生醫(yī)保合規(guī)費用300元，未達到報銷起付線標準，不能獲報銷。第二次在門診看病發(fā)生醫(yī)保合規(guī)費用600元，兩次門診看病累計醫(yī)保合規(guī)費用900元，達到報銷起付線標準，超過起付線的300元部分可獲得65%的報銷，即報銷金額195元。今年第三次在門診看病發(fā)生500元的醫(yī)保合規(guī)費用，可按65%的比例獲報銷金額325元。一個年度內(nèi)，參保在職人員在普通門診累計可以獲得報銷的金額1200元封頂，退休人員1800元封頂。

        劃入個人賬戶的錢變少了，待遇會下降嗎？

        問：從2023年起，單位繳費部分不再劃入?yún)⒈Ｔ诼毴藛T個人賬戶；退休人員因為個人不繳費，他們的個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入。調(diào)整后，劃入個人賬戶的錢減少了，個人待遇水平會下降嗎？

        答：從整體上看，部分參保人員改革后個人賬戶的錢會減少，減少的錢放到了統(tǒng)籌基金的大池子里。但同時，我區(qū)建立起門診共濟保障制度。統(tǒng)籌基金的錢變多，有利于與醫(yī)療機構(gòu)、藥企進行博弈，發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購買作用，減輕參保人員就醫(yī)負擔。

        以某名退休人員一個年度的醫(yī)療費用情況為例，其個人賬戶每年劃入金額約1000元，假設(shè)每年發(fā)生門診醫(yī)療費用3000元。改革前，用劃入個人賬戶的資金支付之后，還有2000元需要個人負擔，用現(xiàn)金支付。改革后，假設(shè)這名退休人員的個人賬戶每年劃入金額800元，他去普通門診支付了600元的起付線之后，剩余的2400元，如果在一級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可以報銷1560元，個人再另外支付840元（其中可用個人賬戶支付200元）即可。同樣是使用完個人賬戶的資金，改革前需自己支付現(xiàn)金2000元，改革后需自己支付現(xiàn)金640元。門診保障能力明顯增強。

        為什么要改革個人賬戶？

        問：職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。此次改革有何背景？

        答：職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著時間的推移，個人賬戶的局限性凸顯：健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距較大，個人賬戶的累計結(jié)余無法共濟使用，無法體現(xiàn)保險共濟機制；存在不法分子實施欺詐騙保套取個賬資金的現(xiàn)象。因此，國家于2021年4月出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，并要求各地在2021年底前出臺有關(guān)配套文件，做好改革前后政策銜接。

        《實施辦法》的出臺，補齊了廣西基本醫(yī)療保險門診費用保障的制度短板，由原來的積累式走向了互助共濟式。同時，提高了基金的使用效率，加大了對基層醫(yī)療服務的資源優(yōu)化配置。