國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）（下稱“清單（2020年版）”）的落地，標(biāo)志著關(guān)系到13.6億參保人切身利益的醫(yī)保待遇清單制度邁出了關(guān)鍵一步。
國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部近日對(duì)外公布了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（下稱“意見”），對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本制度、基本政策，以及醫(yī)保基金支付的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍做出了明確規(guī)定。意見稱，我國(guó)要逐步建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度。
制定國(guó)家醫(yī)保待遇清單是自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)的一項(xiàng)重要工作，是國(guó)家基本公共服務(wù)民生支出清單管理改革的試點(diǎn)。這份意見早在2019年7月曾向社會(huì)公開征求意見，國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部?jī)刹块T于今年1月下發(fā)各省份。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，意見明確了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度三部分組成，確保了基金的可持續(xù)和規(guī)范化管理，守住政府責(zé)任邊界，也給商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展留出了空間。
明確六類項(xiàng)目不報(bào)銷
清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心研究員廖藏宜接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示，意見明確了基本醫(yī)保“�；�”的范圍，作為附件的清單（2020年版）圍繞基本制度、基本政策框架、基金支付范圍，具體列了32條，明確了基本醫(yī)保的保障內(nèi)涵與支付邊界，相當(dāng)于給了社會(huì)和民眾一個(gè)確定的基本醫(yī)保待遇預(yù)期。
清單（2020年版）規(guī)定不予支付的范圍包括，應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用等六類項(xiàng)目。
今年全國(guó)兩會(huì)期間也有人大代表提出將一些項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，如接種宮頸癌疫苗、全國(guó)高發(fā)惡性腫瘤普檢篩查、耳聾基因篩查等。國(guó)家醫(yī)保局在答復(fù)這類建議時(shí)稱，根據(jù)目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度安排，公共衛(wèi)生服務(wù)向全體居民提供公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，主要起疾病預(yù)防控制作用的項(xiàng)目，均屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇�！吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
醫(yī)保支付新冠疫苗費(fèi)用是一個(gè)例外，在疫苗大規(guī)模接種之前也有業(yè)內(nèi)人士提出，疫苗費(fèi)用屬于公共衛(wèi)生支出，應(yīng)由公共衛(wèi)生資金支付。
對(duì)此，意見也特別提出，為應(yīng)對(duì)突發(fā)性重大情況等確有必要突破國(guó)家清單限定的，要及時(shí)向國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門報(bào)告。清單（2020年版）規(guī)定，國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。
朱銘來(lái)表示，清單（2020年版）的出臺(tái)意味著醫(yī)保有了統(tǒng)一的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保局管理的就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度這三項(xiàng)制度，地方不能在這三項(xiàng)制度之外，設(shè)立新的制度�，F(xiàn)在有的地方在扶貧攻堅(jiān)的時(shí)候財(cái)政出資推出了六重保障、八重保障的補(bǔ)充保險(xiǎn)，這些待遇是不可持續(xù)的，而且對(duì)于基本醫(yī)保的待遇和水平也造成了沖擊，應(yīng)當(dāng)盡快清理。
廖藏宜認(rèn)為，意見統(tǒng)一了基本醫(yī)保制度的設(shè)立與決策權(quán)限。以后任何一項(xiàng)基本醫(yī)保制度的出臺(tái)，是由國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門統(tǒng)一擬定、調(diào)整和發(fā)布，省級(jí)醫(yī)保單位只有因地制宜的動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)，市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)只有實(shí)施細(xì)則制訂和落實(shí)權(quán)，不允許地方超過(guò)清單范圍外自行“搭房建屋”。
意見要求，各地在基本制度框架之外不得新設(shè)制度，地方現(xiàn)有的其他形式制度安排要逐步清理過(guò)渡到基本制度框架中。按照杜絕增量、規(guī)范存量的要求，各地原則上不得再出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策。對(duì)以往出臺(tái)的與清單不相符的政策措施，由政策出臺(tái)部門具體牽頭，原則上3年內(nèi)完成清理規(guī)范，同國(guó)家政策銜接。
為商保留出空間
清單（2020年版）規(guī)定的基本待遇支付政策提出，各地因地制宜，在國(guó)家規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個(gè)人或家庭賬戶政策。逐步規(guī)范繳費(fèi)年限政策。
在基金最高支付限額上，國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）規(guī)定，職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民醫(yī)保疊加大病保險(xiǎn)的最高支付限額原則上達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民人均可支配收入的6倍左右。
以全國(guó)平均水平來(lái)看，2020年全國(guó)城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員年平均工資為97379元，城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員年平均工資為57727元，以此計(jì)算，全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的封頂線為30萬(wàn)~60萬(wàn)，相比而言，居民可支配收入較低，2020年全年全國(guó)居民人均可支配收入32189元，以此計(jì)算，居民醫(yī)保的封頂線為20萬(wàn)左右。各地情況會(huì)有所不同，收入高的地區(qū)基金支付的限額會(huì)更高。
朱銘來(lái)表示，對(duì)于大病來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)保的報(bào)銷額度不夠的話，就可以考慮購(gòu)買一些補(bǔ)充性質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)，比如各地正在推出的惠民保，就可以起到補(bǔ)充醫(yī)保的作用，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，待遇清單劃定“�；�”的范圍，也給商業(yè)保險(xiǎn)提供了發(fā)展的空間。
廖藏宜認(rèn)為，意見指明了商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展方向，即在多層次醫(yī)保體系框架下，基本醫(yī)保業(yè)務(wù)邊界之外的項(xiàng)目和服務(wù)，商業(yè)健康保險(xiǎn)都可以發(fā)展，起到對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)充保障作用，實(shí)際上也是在鼓勵(lì)商業(yè)健康保障的發(fā)展，有利于商保公司明晰自己的發(fā)展戰(zhàn)略、設(shè)計(jì)科學(xué)的產(chǎn)品內(nèi)容和提供精準(zhǔn)的健康保障服務(wù)。 |
