日前，廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)了《廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》的通知，明確自2022年1月1日起施行。辦法全文如下↓↓↓
廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，提高參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14 號(hào)）精神，結(jié)合廣西實(shí)際，制定本辦法。
第二條 以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期。將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)�；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第三條 職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障遵循下列基本原則：
（一）堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，確保保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
（二）堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。
（三）堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。
（四）堅(jiān)持因地制宜，從實(shí)際出發(fā)，加強(qiáng)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，完善共濟(jì)保障機(jī)制。
第二章 門診共濟(jì)保障
第四條 增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，完善職工醫(yī)保門診特殊慢性病政策。規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍，實(shí)行家庭共濟(jì)。
第五條 完善配套政策機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)�；痤A(yù)算管理，結(jié)合普通門診統(tǒng)籌，完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，完善管理服務(wù)措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，充分發(fā)揮保障功能。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
第六條 優(yōu)化基金配置。職工醫(yī)�；鹩蓚�(gè)人賬戶基金和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，調(diào)整個(gè)人賬戶基金和統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
第三章 個(gè)人賬戶
第七條 改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職人員個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入。具體按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）在職人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。從2023年起，參保在職人員個(gè)人賬戶劃入額度調(diào)整至本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。
（二）退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。從2023年起，符合享受職工醫(yī)保待遇條件的退休人員，個(gè)人賬戶劃入額度為2022年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
2022 年，各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，制定過渡期政策，做好改革前后政策銜接，實(shí)現(xiàn)待遇平穩(wěn)過渡。
第八條 規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。
（一）個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（包括診查費(fèi)、一般診療費(fèi)、個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用等，下同），以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（二）個(gè)人賬戶可用于支付參保人員的配偶、子女、父母、配偶父母在廣西區(qū)內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（三）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)的退休人員，可直接從其個(gè)人賬戶中統(tǒng)一扣繳。
（四）參加長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的參保人員，個(gè)人繳費(fèi)部分可從其個(gè)人賬戶中扣繳。
（五）個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第四章 門診醫(yī)療待遇
第九條 在一個(gè)參保年度內(nèi)，對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際和統(tǒng)籌基金收支結(jié)余情況，適時(shí)調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)、年度支付限額。
第十條 起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到 600 元。
第十一條 支付限額。對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)行限額支付，在職人員統(tǒng)籌基金支付限額為每人每年 1200 元，退休人員支付限額為每人每年1800元，超過年度統(tǒng)籌基金支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額不予結(jié)轉(zhuǎn)，不計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余支撐能力不足 6 個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整支付限額。
第十二條 支付比例。在一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員在門診就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按下列比例分別負(fù)擔(dān)：
第十三條 普通門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍一致，即屬于國家、自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，普通門診統(tǒng)籌不予支付。
第十四條 完善門診特殊慢性病政策。統(tǒng)一全區(qū)門診特殊慢性病病種范圍，根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，將部分治療周期長、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。進(jìn)一步完善門診特殊慢性病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。門診特殊慢性病病種具體范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等由自治區(qū)醫(yī)療保障部門另文制定。
第十五條 做好普通門診統(tǒng)籌與門診特殊慢性病、住院醫(yī)療等其他待遇的政策銜接。參保人員享受住院醫(yī)療待遇期間，不享受門診特殊慢性病及普通門診統(tǒng)籌待遇；享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇人員在門診治療相應(yīng)疾病的，繼續(xù)按門診特殊慢性病政策執(zhí)行。
第五章 結(jié)算方式
第十六條 完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。完善外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥管理，在此基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實(shí)際，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診共濟(jì)保障范圍。申請(qǐng)門診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第 2 號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第 3 號(hào)）等規(guī)定要求。
第十七條 完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)門診支付方式改革。各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診按人頭付費(fèi)，根據(jù)實(shí)際情況采取定點(diǎn)管理方式。建立健全國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理配套政策，滿足群眾醫(yī)療用藥需求。
第十八條 加快推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的具體結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
第六章 監(jiān)督管理
第十九條 加強(qiáng)醫(yī)�；鸨O(jiān)管，健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控手段。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理，加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算環(huán)節(jié)審核。強(qiáng)化醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，確保醫(yī)�；鸢踩咝А⒑侠硎褂�。
第二十條 加強(qiáng)經(jīng)辦管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善和規(guī)范相關(guān)經(jīng)辦流程，建立健全門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，提升醫(yī)保公共管理服務(wù)效能。完善門診統(tǒng)籌付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，充實(shí)細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到定點(diǎn)協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
第二十一條 完善醫(yī)療服務(wù)管理措施。發(fā)揮門診共濟(jì)保障機(jī)制和改革集成作用，協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等。建立健全適合門診特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強(qiáng)對(duì)門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等的考核，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部精細(xì)管理，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十二條 普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，在參保人員就醫(yī)過程中要合理診療，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。
第七章 附則
第二十三條 本辦法由自治區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。原有關(guān)政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十四條 本辦法自 2022 年 1 月 1 日起施行。
來源 | 廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳 |
