廣西新聞網(wǎng)南寧10月26日訊（通訊員 龍以欣）近日，我區(qū)在國家醫(yī)保局基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點總結評估中獲評“優(yōu)秀”，國家醫(yī)保局來函予以肯定：“廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保部門因地制宜、探索創(chuàng)新、扎實推進，在組建監(jiān)管隊伍、建立考核機制、打造‘互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管’模式、加強院內(nèi)醫(yī)保管理等方面取得了顯著成效，為全國范圍內(nèi)推進基金監(jiān)管制度體系改革積累了豐富經(jīng)驗。”
作為國家醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點地區(qū)，廣西醫(yī)保局嚴格按照國家試點工作要求，始終堅持以維護基金安全為首要任務，加快構建新型基金監(jiān)管體制機制，扎實推進醫(yī)�；鸨O(jiān)管方式轉型升級和醫(yī)保基金監(jiān)管治理創(chuàng)新，取得較好成效，主要做法有：
凝聚工作合力，完善聯(lián)合監(jiān)管新機制
聯(lián)合發(fā)展改革、公安、市場監(jiān)管、紀檢等10余個部門，通過建立聯(lián)合檢查、聯(lián)席會議、信用共享工作機制，打出部門聯(lián)合監(jiān)管“組合拳”。2020年以來，多部門聯(lián)合開展百日攻堅、專項治理回頭看、跨部門聯(lián)合抽查等5項專項檢查行動、2次廣西醫(yī)療亂象專項整治行動，共追回違規(guī)資金1700余萬元，暫停2家醫(yī)療機構服務協(xié)議，終止3家醫(yī)療機構服務協(xié)議，還將4家定點醫(yī)療機構、12名醫(yī)務人員騙保行為移送公安部門立案偵查。
引入社會力量參與，開辟社會化監(jiān)管新格局
積極引入第三方專業(yè)機構、鼓勵社會各界人員參與醫(yī)�；鸨O(jiān)管，社會化監(jiān)管新局面逐步形成。一是引入3家商業(yè)保險機構參與專項稽核、飛行檢查等醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作。去年以來，3家商業(yè)保險機構對自治區(qū)本級1170家定點醫(yī)藥機構100%全覆蓋檢查，查處違規(guī)金額933.43萬元；開展專項檢查25次，查處違規(guī)金額1150.7萬元；開展重點整治行動12次，查處違規(guī)金額150.7萬元。二是發(fā)動社會各界人員進行輔助監(jiān)管。出臺《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會義務監(jiān)督員管理辦法（試行）》，建立義務監(jiān)督員庫，鼓勵和動員社會各界、人民群眾參與醫(yī)�；鸨O(jiān)管，聘請100余名醫(yī)療保障社會監(jiān)督員參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管。目前，47名義務監(jiān)督員提供違規(guī)線索33條，醫(yī)保部門第一時間進行核實，避免了基金流失。收到群眾舉報線索27條，獎勵舉報群眾10人，發(fā)放獎勵金共39.4萬元。
依托“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，構建大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系
建立住院場景監(jiān)控、購藥監(jiān)控、醫(yī)療服務行為全流程智能化監(jiān)管三大平臺，對醫(yī)療衛(wèi)生服務行為的監(jiān)管實現(xiàn)了從人工抽查到系統(tǒng)自動篩查、從粗放稽核到智能化、信息化、精細化核查的轉變，大大提升了監(jiān)管效率。目前，智能篩查平臺已篩查出異常人次13萬人次，異常金額 545萬元，核實后追回資金545萬元；智能場景監(jiān)控項目完成覆蓋全區(qū)4000多萬醫(yī)保人員的人臉生物特征庫建設，試點基層醫(yī)院住院醫(yī)療總費用同比下降23.79%，次均統(tǒng)籌費用下降5.21%，醫(yī)院在床率達到了100%以上，有效遏制二級及以下基層定點醫(yī)療機構掛床、虛假住院等現(xiàn)象。
實施院內(nèi)醫(yī)保管理工程，推進醫(yī)保治理創(chuàng)新
堅持源頭治理，制定“五統(tǒng)一”院內(nèi)醫(yī)保管理規(guī)范，開創(chuàng)了醫(yī)保、醫(yī)院基金監(jiān)管“雙融合”治理新模式，醫(yī)療機構基金管理意識明顯增強，行業(yè)自律和規(guī)范化管理水平不斷提升。例如，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院出臺了《安全使用醫(yī)保基金獎懲條例》，開展“控費、增效、調(diào)結構”專題活動，主動清退款項 172.25萬元；廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院對開展的13項中醫(yī)、民族醫(yī)外治項目制定了項目使用規(guī)范，減少了過度治療、不合規(guī)診療行為。 |
